用户名称

联系人·电话

地址·邮编

合同号

电梯型号

简略规格：

曳引机型号

速比：

曳引绳Φ：           （mm）

电动机型号

功率：      （kw）

电压/额定电流：      （V/A）

施工负责人

安装负责人：

调整员：

验收员：

施工日期     年    月    日至    年    月    日

验收日期     年    月    日

该电梯已按GB50310《电梯工程施工质量验收规范》、GB10085《电梯技术条件》、GB10059《电梯试验法》、GB10060《电梯安装验收规范》和GB7588《电梯制造与安装安全规范》安装验收完毕，各项技术指标均符合产品技术要求，试运行情况正常，电梯可以投入使用。

安装单位：                     （盖章）

验收单位：                    （盖章）

安装负责人：                 签字/盖章

验收负责人：                  签字/盖章

****续

序

号

项

类

项目

编号

检验项目

检验结果

结论

1

1．

技

术

资

料

1.1*

电梯制造企业应提供下列资料和文件：a.装箱单；b.产品出厂合格证；c.机房井道布置图；d.使用维护说明书（应含电梯润滑汇总图表和电梯标准功能表）e.动力电路和安全电路的电气示意图及符号说明；f.电气敷线图；g.部件安装图；h.安装说明书；i.安全部件：门锁装置、限速器、安全钳及缓冲器型式试验报告结论副本、其中限速器与渐进式安全钳还须有调试证书副本。

2

1.2*

安装（修理）单位应提供下列资料和文件：a.自检记录和检验报告；b.安装过程中事故记录与处理报告；c.由电梯使用单位提出的经制造企业同意的变更设计的证明文件。

3

1.3*

改造单位除提供1.2项要求的内容外，还应已提供改造部分的清单，主要部件合格证、型式实验报告副本等资料，必要时还应提供图样和计算资料。

4

1.4*

使用单位应建立设备档案（内容包括制造和安装单位验收时提供的资料，维修、保养记录、故障记录等），并建立电梯运行管理规章制度（如故障状态救援规程、电梯钥匙使用保管制度。）

5

2.

机

房

2.1

通向机房、滑轮间和底坑的通道应畅通，且应有永久性照明。如采用梯子应保证安全可靠。

6

2.2

机房应通风良好，门窗应防风雨，门应有锁，并标有“机房重地，闲人免进”字样。机房应有合适的消防设施，固定照明和电源插座。

7

2.3

控制柜(屏)的前面和需要检查、修理等人员操作的部件前面应提供不小于0.6m×0.5m的空间。

8

2.4

对额定速度不大于2.5m/s的电梯，机房内钢丝绳与楼板孔洞每边间隙均应为20-40mm。对额定速度大于2.5m/s的电梯，运行中的钢丝绳与楼板不应有摩擦的可能。通向井道的孔洞四周应筑有高50mm以上的台阶。

9

2.5*

每台电梯应配备供电系统断相、错相保护装置，该装置在电梯运行中断相也应起保护作用，对变频变压控制的电梯，断相保护功能应有效。

10

2.6

电气元件标志和导线端子编号或接插件编号应清晰，并与技术资料相符，电气元件工作无异常。

11

2.7

在机房中，每台电梯应单独装设主电源开关，并有易于识别（应与曳引机和控制柜相对应）的标志，该开关位置应能从机房入口处方便迅速地接近。如几台电梯公用同一机房，各台电梯的主电源开关应有易于识别的标志。该开关不应切断下列供电电路：a.轿厢照明和通风；b.机房和滑轮间照明；c.机房内电源插座；d.轿顶与底坑的电源插座；e.电梯井道照明；f.报警装置。

12

2.8.1

曳引机工作无异常。油量适当，除蜗杆伸出端外无渗漏。曳引轮应有符合标准要求的颜色标志，同一机房内有多台电梯时，各台曳引机应有标号区别。

安装单位：（盖章）	验收单位：（盖章）

安装负责人：签字/盖章	验收负责人：签字/盖章

用户名称		联系人·电话
地址·邮编		合同号
电梯型号	简略规格：
曳引机型号	速比：		曳引绳Φ：（mm）
电动机型号	功率：（kw）		电压/额定电流：（V/A）
施工负责人	安装负责人：		调整员：	验收员：
施工日期年月日至年月日			验收日期年月日

序号	项类	项目编号	检验项目	检验结果	结论
1	1．技术资料	1.1*	电梯制造企业应提供下列资料和文件：a.装箱单；b.产品出厂合格证；c.机房井道布置图；d.使用维护说明书（应含电梯润滑汇总图表和电梯标准功能表）e.动力电路和安全电路的电气示意图及符号说明；f.电气敷线图；g.部件安装图；h.安装说明书；i.安全部件：门锁装置、限速器、安全钳及缓冲器型式试验报告结论副本、其中限速器与渐进式安全钳还须有调试证书副本。
2		1.2*	安装（修理）单位应提供下列资料和文件：a.自检记录和检验报告；b.安装过程中事故记录与处理报告；c.由电梯使用单位提出的经制造企业同意的变更设计的证明文件。
3		1.3*	改造单位除提供1.2项要求的内容外，还应已提供改造部分的清单，主要部件合格证、型式实验报告副本等资料，必要时还应提供图样和计算资料。
4		1.4*	使用单位应建立设备档案（内容包括制造和安装单位验收时提供的资料，维修、保养记录、故障记录等），并建立电梯运行管理规章制度（如故障状态救援规程、电梯钥匙使用保管制度。）
5	2. 机房	2.1	通向机房、滑轮间和底坑的通道应畅通，且应有永久性照明。如采用梯子应保证安全可靠。
6		2.2	机房应通风良好，门窗应防风雨，门应有锁，并标有“机房重地，闲人免进”字样。机房应有合适的消防设施，固定照明和电源插座。
7		2.3	控制柜(屏)的前面和需要检查、修理等人员操作的部件前面应提供不小于0.6m×0.5m的空间。
8		2.4	对额定速度不大于2.5m/s的电梯，机房内钢丝绳与楼板孔洞每边间隙均应为20-40mm。对额定速度大于2.5m/s的电梯，运行中的钢丝绳与楼板不应有摩擦的可能。通向井道的孔洞四周应筑有高50mm以上的台阶。
9		2.5*	每台电梯应配备供电系统断相、错相保护装置，该装置在电梯运行中断相也应起保护作用，对变频变压控制的电梯，断相保护功能应有效。
10		2.6	电气元件标志和导线端子编号或接插件编号应清晰，并与技术资料相符，电气元件工作无异常。
11		2.7	在机房中，每台电梯应单独装设主电源开关，并有易于识别（应与曳引机和控制柜相对应）的标志，该开关位置应能从机房入口处方便迅速地接近。如几台电梯公用同一机房，各台电梯的主电源开关应有易于识别的标志。该开关不应切断下列供电电路：a.轿厢照明和通风；b.机房和滑轮间照明；c.机房内电源插座；d.轿顶与底坑的电源插座；e.电梯井道照明；f.报警装置。
12		2.8.1	曳引机工作无异常。油量适当，除蜗杆伸出端外无渗漏。曳引轮应有符合标准要求的颜色标志，同一机房内有多台电梯时，各台曳引机应有标号区别。